授权委托书

                                        （公民当事人的委托代理人用）

委托人姓名：某某某

受委托人姓名：某某某                                 性别：某某某

工作单位：某某某

住    址：某某某                                        电话：某某某

现委托      在我与                                                          

一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

代为承认，放弃，变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉等事项。

                                                                        委托人：某某某

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注：1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用，委托人应按有关法律规定，写明委托权限；

2、本件由委托人签名或盖章后提交人民法院。